机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的运用

摘录本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. AI超音波 Ivor Lewis 十二指肠癌根治心依此的领域. 里国背肠胃顶外科针灸杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

里国是21世纪上十二指肠癌生育率高于的海地区之一[1]。外科疗程是现在整形十二指肠癌的最主要手段，也是多精研科综合整形的基础[2]。基本上开放疗程创伤大，围疗程期肺炎心血管疾病高，心依此后维持等待时间宽[3]。近年来，口镜超音波十二指肠癌根治心依此在针灸日渐得到领域。相对来说于基本上开放疗程，口镜十二指肠癌根治心依此在下降疗程创伤，减不及心依此后疼痛及肺炎，更长住院等待时间等总体具占有优势[4]。然而口镜十二指肠癌疗程加载相对来说复杂，精研习曲线或宽[5]，偏爱对于现在国内领域最多的十二指肠癌两切故名背内实质上一致心依此（Ivor Lewis）这一疗程手段而言，口镜疗程的二维视野、宽直刚性支架械以及主刀必需仰赖他的精研生控制屏幕等局限性给脊柱内食道十二指肠实质上一致及小管肿瘤清除等加载产生难于[6]。

达·芬奇AI系统作为另自为一代的超音波疗程系统，具 10～15 倍反转的左图像立体心依此野、7 个自由活动度的肘以及可提高疗程准确性的震颤调制系统。2003 年AI首次被运用于十二指肠癌的疗程整形[7]。现在国内外仍极少有不及量的AI常规十二指肠癌根治心依此的媒体报道[8-9]。我科自 2015 年 5 年初积极开展AI常规 Ivor Lewis 心依此，现总结疗程分析方依此及。

1 资料与分析方依此

1.1 针灸资料和配对

回顾性分析上海交通大精研医精研院附设瑞金医院背外科 2015 年 5 年初至 2018 年 4 年初自为达·芬奇AI常规 Ivor Lewis 十二指肠癌根治心依此病症的针灸资料。纳入准则：（1）所有病症心依此前皆自为食道镜及解剖核对住院为十二指肠里下段恶性；（2）心依此前针灸分阶段分析调查结果病灶范围外科疗程可实质上切除术，cT3~4 和/或 N+病症在病症及罹难者知情表示同意前提下自为另自为常规整形；（3）所有病症及罹难者心依此前皆被转告AI疗程方案优点及额度并表示同意拒绝接受疗程。也就是说准则：（1）心依此前核对分析调查结果普遍存在高危疗程风险或无依此耐受疗程者；（2）既往因食道良恶性病变自为食道大部切除术心依此及右背疗程史病症；（3）心依此前核对也就是说背部肿瘤重新分配。

根据以上纳入及也就是说准则，共有 70 唯病症纳入研究课题，其里男 54 唯、女 16 唯，平皆年龄（62.0±7.6）岁。里背段十二指肠 29 唯，下背段 41 唯。2 唯 cT3N2 病症表示同意并拒绝接受另自为常规放化疗后再次分析调查结果分阶段，降期至 ycT2N0~1，最终拒绝接受疗程整形。40 唯病症选用食道十二指肠背内实质上一致支架实质上一致心依此，30 唯病症选用食道十二指肠双层加工实质上一致。病症针灸资料见表 1。

1.2 疗程分析方依此

所有疗程皆由同一疗程工作团队在同一AI疗程加载系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下完毕。疗程由腹部和臀部加载两部分完毕。

腹部加载：病症得到脊柱吸入交叉，双口脊柱插管双肺合上，自取膀胱截石位，头高脚低。腹部切故名选用五里空依此（左图 1a）。脐里空下缘 2 cm 内含气腹针，创设人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后内含 12 mm trocar 做辨别里空；30 度屏幕直视下右方、右刚毛的部队或肋刃下 2 cm 高水平分别内含 8 mm trocar 作为 1、3 号机械设备后背加载里空，右肋骨分岔脐里空上 1 cm 高水平内含 8 mm trocar 作为 2 号机械设备后背加载里空；右方肋骨分岔脐里空上 1 cm 高水平内含 12 mm trocar 作为常规加载里空。AI加载后背自头侧转回经疗程床顶上相互连接，1 号后背相互连接超音波刀，2 号后背相互连接表征电凝铁环，3 号后背相互连接 CADIERE 铁环。他的精研生终点站在病症后背之间常规疗程，经常规里空进自为时牵拉、铁环夹、更是和加载夹角接合支架等加载。腹部加载首先以荷包线或和 Hem-o-lock V 型悬吊肝细胞，锁住小网膜，沿肝食道腱侧切除术小网膜才于贲门上方，将食道向右方上方受理，沿肝总食道、食道右方食道及肝食道比较简单清除肿瘤，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用到口内接合伸长支架离断食道右方血管顶。里性食道后顶及食道底，显露出来肝脏，西北侧理食道短血管顶。沿距食道网膜血管顶刃 2 cm 西北侧锁住大网膜，向头侧切断食道腹口腱、食道网膜右方血管顶才于已西北侧理食道短血管顶西北侧就会师，并继续里性至贲门右方侧，锁住两侧脏支架肌脚，里性十二指肠下段，与上方脊柱相连。实质上里性食道之后，沿食道小弯侧用接合伸长支架制作圆柱状食道至食道底，圆柱状食道阔度近 4 cm。十二指肠贲门残端与圆柱状食道用把手一般来说。十二指肠下段绫带一般来说并送入上方脊柱。距屈氏腱 30 cm 西北侧做空肠穿刺造瘘。

脊柱加载：病症自取右方侧卧位，翘起 45 度，右方侧单肺合上。臀部切故名选用六里空依此 (左图 1b)：右刚毛的部队或第 5 肋间内含 12 mm trocar 作为辨别里空，创设人工气背，维持 8 mm Hg，第 3 肋间刚毛的部队或、第 7 肋间刚毛后线或以次 8 肋间肩胛线或分别内含 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机械设备后背加载里空；第 6、第 8 肋刚毛的部队或内含 12 mm trocar 作常规加载里空。机械设备后背自内侧转回，1 号后背相互连接电钩或马里兰铁环，2 号后背、3 号后背及常规里空相互连接装置与腹部加载相似。他的精研生终点站在病症腹侧常规疗程。锁住上小管背膜，清除右喉未几神经元两旁肿瘤及脂肪组织。分离出来并用到接合伸长支架切断奇脊柱刃。向下里性十二指肠，清除隆突下、脊柱主支脊柱两旁及十二指肠两旁肿瘤。与腹部贯通，牵拉绫条悬吊十二指肠，清除右方喉未几神经元两旁肿瘤，前提里性十二指肠至背顶。消化道重建根据实质上一致分析方依此的不同分为实质上一致支架依此和加工实质上一致依此。实质上一致支架实质上一致手段（左图 2）：距上缘 5 cm 西北侧以电剪离断桡骨十二指肠。将第 7 肋间常规里空拓展至 3 cm，内含切故名保护套，自放入头颅骨，送心依此里的水解剖核对切缘情况。十二指肠桡骨内含实质上一致支架金谷钉座，机械设备后背常规下做荷包撕裂一般来说金谷钉座。上提圆柱状食道并除此以外顶锁住，他的精研生从常规里空内含圆柱状实质上一致支架，从圆柱状食道前顶内含并经后顶接上，在他的精研生及机械设备后背适切下对合实质上一致支架及金谷钉座，自为十二指肠桡骨与食道后顶端侧实质上一致，夹角接合伸长支架停用圆柱状食道残端。加工实质上一致手段（左图 3）：选用AI常规十二指肠食道双层加工实质上一致。首先在上缘 5 cm 西北侧用到夹角接合停用支架切断伸长桡骨十二指肠，移除头颅骨。以 3–0 索科利夫卡线或将十二指肠后顶肌层与食道后顶浆肌层年初份撕裂，用到电剪将十二指肠残端系上，同时锁住食道后顶，用到 3–0 莎乔线或将十二指肠后顶表皮层与食道后顶表皮层间断撕裂，完毕实质上一致故名后顶双层实质上一致。用到 3–0 索科利夫卡线或分两层分别年初份撕裂食道和十二指肠表皮层和浆肌层，双层实质上一致前顶，实质上一致故名以大网膜覆盖。脊柱冲洗并前提解毒后，撤离机械设备后背。脊柱内含 28# 脊柱引流管一根自常规里空接上，实质上一致故名两旁内含 10# Jackson-Pratt 管自 3 号后背 trocar 里空接上。

1.3 围心依此期辨别当前

（1） 围心依此期短期针灸：疗程等待时间、心依此里出血量、里转开背开腹倍数、心依此后院外及 30 d 内死亡率、肺炎心血管疾病、心依此后住院等待时间。心依此后肺炎极少限于实质上一致故名瘘、背口肺炎、肠胃顶肺炎、喉未几神经元损伤、乳糜背以及切故名染病等。（2）精研当前：头颅骨微小、R0 切除术率、总肿瘤及臀部、腹部和脊柱喉未几神经元两旁肿瘤清除数、解剖分阶段（选用第8初版 UICC-AJCC 十二指肠癌分阶段最新[10]）。

2 结果

2.1 围心依此期短期针灸

70 唯病症皆顺利完毕AI常规 Ivor Lewis 心依此，平皆疗程等待时间（308.7±60.6）min，平皆出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 唯病症臀部疗程里转开放（1 唯心依此里恶性高血压；另 1 唯脊柱严重穿孔）。全组无院外及心依此后 30 d 死亡病唯。24 唯（34.3%）病症起因心依此后肺炎，其里实质上一致故名瘘 6 唯（8.6%），背口肺炎 7 唯（10.0%），喉未几神经元损伤 6 唯（8.6%），乳糜背 1 唯（1.4%），肠胃顶肺炎 5 唯（7.1%），切故名染病 1 唯（1.4%）。心依此后里位住院等待时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 精研当前

心依此后解剖预设 70 唯病症里 67 唯（95.7%）为柱状细胞癌（鳞癌），另外有 2 唯（2.9%）腺鳞癌，1 唯（1.4%）鳞癌伴有神经元内分泌成分。平皆微小为（3.2±1.5） cm，所有疗程皆为 R0 切除术。2 唯心依此前拒绝接受另自为常规放化疗病症，其里 1 唯心依此后解剖实质上缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 唯心依此后解剖分阶段为 ypT2N1。心依此后解剖 0 期 4 唯，Ⅰ期 15 唯，Ⅱ期 28 唯，Ⅲ期 21 唯及Ⅳ期 2 唯。总肿瘤清除数为（19.3±8.7）枚，其里腹部（8.9±6.6）枚，臀部（10.1±5.6）枚，右方喉未几神经元两旁肿瘤平皆清除（1.5±2.2）枚，右喉未几神经元两旁肿瘤平皆清除（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次媒体报道了达·芬奇AI在十二指肠癌疗程里的领域以来，国内外主要积极开展了极少限于十二指肠癌三切故名背部实质上一致心依此（McKeown[11-12]）、经十二指肠裂里空十二指肠切除术心依此[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种AI常规十二指肠癌疗程手段，且媒体报道多见前两种心依此式。AI常规 Ivor Lewis 心依此因必需进自为时背内食道十二指肠实质上一致等相对来说复杂加载，现在积极开展较不及。经十二指肠裂里空十二指肠癌切除术心依此加载相对来说不易，但普遍存在小管肿瘤清除不彻底等局限性[17]。而 McKeown 心依此与 Ivor Lewis 心依此相比，心依此里喉未几神经元损伤及心依此后实质上一致故名瘘心血管疾病更是高[18-19]。我科于 2015 年 5 年初起，在熟练完毕口镜十二指肠癌 Ivor Lewis 心依此细化积极开展达·芬奇AI常规十二指肠癌 Ivor Lewis 心依此。

背新方法牵头十二指肠癌根治心依此领域较早，现在针灸领域尤为成熟。Noble 等[20]媒体报道了 53 唯全口镜十二指肠癌 Ivor Lewis 心依此的革新研究课题，主要心依此后肺炎心血管疾病为 24.5%，实质上一致故名瘘心血管疾病 9%。我该里心资料推断[21]，29 唯全口镜十二指肠癌 Ivor Lewis 心依此的病唯里，肺炎心血管疾病为 12.2%，实质上一致故名瘘心血管疾病为 3.4%。与全口镜十二指肠癌 Ivor Lewis 心依此相比，AI常规 Ivor Lewis 心依此已经广泛积极开展，现在极少不及量研究课题对两者围心依此期进自为时了对比。Park 等[22]调查结果了 62 唯AI常规十二指肠癌根治心依此（6 唯 Ivor Lewis 和 56 唯 McKeown）及 43 唯口镜常规十二指肠癌根治心依此（8 唯 Ivor Lewis 和 35 唯 McKeown）的对比研究课题，两种疗程手段在疗程等待时间，肺炎心血管疾病等总体皆无显着相异。

现在关于AI常规 Ivor Lewis 心依此背内实质上一致分析方依此有多种，各种实质上一致分析方依此的仍存非议。Hodari 等[15]调查结果了 54 唯选用后顶实质上一致支架实质上一致+前顶加工实质上一致手段进自为时消化道重建的病唯，平皆疗程等待时间 362 min，实质上一致故名瘘心血管疾病为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次媒体报道了AI常规背内圆柱状实质上一致支架实质上一致技心依此，心依此后主要肺炎心血管疾病 24%，实质上一致故名瘘心血管疾病为 14%。其工作团队最近媒体报道了 100 唯用到此项技心依此完毕的AI常规 Ivor Lewis 疗程，该项媒体报道是截至现在极少有病唯的媒体报道，结果推断平皆疗程等待时间由 447 min 更长至 357 min，实质上一致故名瘘心血管疾病也下降至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次媒体报道了 16 唯选用双层加工实质上一致技心依此的AI常规 Ivor Lewis 心依此，里位疗程等待时间 6.1 h，总肺炎心血管疾病极少 6.3%，并且无实质上一致故名瘘起因。

我科在AI十二指肠癌疗程积极开展初期，借鉴口镜疗程背内实质上一致前提[20]，常规用到实质上一致支架实质上一致技心依此。在AI常规实质上一致的流程里必需他的精研生微调实质上一致支架角度以及掌控牵拉圆柱状食道的方向与针对性，与主刀眼科医生操控机械设备后背共同适切完毕实质上一致支架对合，对他的精研生适切敦促高。此外因机械设备后背遮住及在开阔的脊柱自由空间内加载，减不及了实质上一致的难易度。在逐步积极开展多种AI臀部疗程极少限于十二指肠癌根治心依此、肺叶切除术心依此、肺段切除术心依此及复杂肺袖状切除术等疗程流程里，我们发现AI疗程系统在深部开阔区域进自为时撕裂、打结及各种精细加载时具占有优势，并吸取了大量的前提。我们从第 37 唯 Ivor Lewis 疗程开始积极开展AI双层加工实质上一致心依此，并继续发展实质上一致技心依此，用到索科利夫卡线或年初份撕裂等技心依此，在前提实质上一致视觉效果的同时更长实质上一致等待时间，自取得了失望的视觉效果。

肿瘤清除与十二指肠癌预后密切相关，是十二指肠癌根治心依此里另一一个有[25]。喉未几神经元两旁肿瘤是十二指肠鳞癌最常见的重新分配区域[26]。基本上口镜十二指肠癌根治心依此在清除上小管肿瘤流程里，宽直刚性支架械因受平坦肋间隙等影响活动度受限制，减不及了加载难易度。另外还受到二维疗程视野及仰赖他的精研生扶镜等影响。AI系统的视点肘机械设备后背以及调制震颤等优点使得小管肿瘤清除具占有优势。Park 等[22]积极开展的研究课题推断，达·芬奇十二指肠癌根治心依此在肿瘤清除总体偏爱是对于上小管区域优于基本上脊柱镜疗程。最近，Chao 等[27]同样媒体报道了与基本上口镜疗程相比较AI十二指肠癌根治心依此右方喉未几神经元两旁肿瘤清除使用量更是多。上海背科医院李志刚等[28]积极开展的一项AI对比背新方法牵头十二指肠癌根治心依此，结果同样推断AI疗程在脊柱喉未几神经元两旁肿瘤清除总体更是有占有优势。我们本次的研究课题结果也推断AI十二指肠癌 Ivor Lewis 可清除足够使用量的小管及脊柱喉未几神经元两旁肿瘤。

本项研究课题媒体报道了AI常规 Ivor Lewis 心依此的两种背内实质上一致分析方依此及短期针灸。研究课题尚存一定的局限性。第一，本研究课题属于回顾性性质，且入组使用量受限制，不也就是说普遍存在一定的偏倚。第二，由于现在达·芬奇AI疗程额度高，本研究课题里纳入的某类皆为知晓并表示同意实施AI疗程病症，也可能造成一定偏倚。此外，因随访等待时间更长，宽期生存情况已经在本研究课题里媒体报道。我科现在正要进自为时一项关于AI常规 Ivor Lewis 短期针灸及宽期生存率的革新用药（NCT03140189），就会在有朝一日提供证明等级更是高的针灸资料。

综上所述，AI常规 Ivor Lewis 心依此公共安全、可自为并可降到根治的视觉效果，获得失望的针灸。