医师汇报病历
患儿，男，48h。因「嚎叫 1 天，神经性 1 次」晕倒。胎龄 29 周，其母妊娠很高血压、先兆子痫，剖宫产娩出，仅在增重 12h 用地塞米松 1 次。胎盘清亮。Apgar 评价 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分。均祖母体形 950 g，转 NICU，获得 NCPAP 吸氧等，排尿困难来外阴加重，均祖母 2h 获得肺部插管-肺表面活性物质-拔管-独自 NCPAP。均祖母 24h 开始有规律嚎叫，神经性 1 次，表现为「下巴凝视、四肢强直」，接下来 1 - 2 分钟缓解。
查体：男婴貌，反应一般，无明显高血压统，无多血质均貌。前囟 0.5 cm×0.5 cm，平整、再加缓和。虹膜等大等圆约 2 mm，对光反射光再加迟钝。橘色吸氧下无明显青紫，心脏未闻及明显异常。腹纤，肾脾圣若望下未及。肌肉结构上提很高，拥抱反射光、挤出反射光向西移动。
除此以均健康检查：均祖母 8h 颅脑部 B 的大：未见明显异常。均祖母 36h 颅脑部 B 的大：室管膜下尾状核头部及侧腹膜下巴见强回音。脉络丛增粗，回音过剩，局部突出，尤其在后角处明显。腹膜缩减。再查尸身 CT：腹膜周遭-腹膜败血症。凝血基本功能无异常。
晕倒诊疗：1. 婴幼儿颅败血症 (男婴腹膜周遭-腹膜败血症，III 度)；2. 婴幼儿排尿窘迫综合统；3. 男婴，氙气均祖母体形儿，多于胎龄儿
初步妥善处理：苯巴比妥负荷量、维生素 K1 3 mg、血凝复合物、橘色吸氧，静态追踪颅脑部 B 的大。
所长发表意见实习生
1. 问：从受精和解剖学角度，为什么男婴易牵涉到颅败血症？
答：胎龄 32w 不限的男婴，腹膜周遭的室管膜下及小脑部纤脑部膜下的颗粒层均留存胚胎正因如此胶体 (germinal matrix，GM)。GM 是未成熟的平滑肌肉网，其微血管壁仅 1 层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑。
当腹腔压没多久升很高时，可致使平滑肌肉过热引发室管膜下水肿，水肿向内可穿破室管膜进入腹膜均引发腹膜败血症；血液均渗可扩散至腹膜周遭的白质。
GM 层微血管壁内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对间歇性寻常，易引发微血管壁破坏水肿。此处小腹膜系统呈「U」形汇于 Galen 腹膜，这种特殊过渡到，易牵涉到血流流体力学改变，致水肿及水肿性脑部梗死。胎龄 32 周以后 GM 层逐步弱化转变成神经胶质细胞，包含生后脑部瘤的基础性。
2. 问：从最均的头皮到最内的神经组织，解剖结构有哪些？这些胸部的水肿，你明白哪些？
答：(1) 从均到内依次为：头皮、帽状腱膜、骨膜、肋骨、硬脑部膜、肺部、纤脑部膜、神经组织。
(2) 头皮下血肿、帽状腱膜下水肿、婴幼儿尸身血肿 (骨膜下水肿)、硬脑部膜均血肿、硬脑部膜下水肿/血肿、肺部下腔水肿、脑部实质性水肿。
所长发表意见住院医师、主治医师
1. 问：婴幼儿颅败血症常用并不一定有哪些？腹膜周遭-腹膜败血症按照 Papile 分度法分哪Ⅳ度？
答：(1) 常用并不一定：男婴腹膜周遭-腹膜败血症、硬脑部膜下水肿 (严重后颅凹水肿、下矢状窦水肿、上矢状窦水肿)、原发性肺部下腔水肿、脑部实质性水肿、小脑部水肿、基底核周边水肿。
(2) 腹膜周遭-腹膜败血症 Papile 分度法，根据水肿发正因如此展的反复，依据尸身 B 的大或 CT 健康检查分为 Ⅳ 度：
Ⅰ度：单纯室管膜下正因如此胶体水肿；
Ⅱ度：腹膜败血症但无腹膜缩减；
III 度：腹膜败血症伴腹膜缩减；
Ⅳ度：腹膜败血症、腹膜缩减伴脑部实质性水肿或牵涉到水肿性梗死。
2. 问：颅脑部激光在婴幼儿颅败血症的应用价值？
答：婴幼儿颅脑部激光引入经前囟健康检查，灵活性：无创、价廉、简便、可床旁来进行。对颅脑部中心胸部水肿 (如腹膜周遭-腹膜败血症)，带有基因表达的诊疗价值，可静态追踪水肿的推移，故应首选。
对主要原产于脑部边缘胸部的肺部下腔、后颅窝和硬膜均等胸部的水肿，婴幼儿颅脑部激光不寻常，须要 CT、MRI 就诊。
所长总结
1. 晕倒诊疗：允诺诊疗为「婴幼儿颅败血症 (男婴腹膜周遭-腹膜败血症，III 度)」。
2. 诊疗依据：
(1) 患儿长期存在不限很高危因素：
胎龄 29 周：详见上述「胚胎正因如此胶体」。
Apgar 评价 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分，均祖母后排尿困难来外阴加重 (缺血间歇性窒息时低氧血症、很高碳酸血症伤害脑部血流的自主调节基本功能，转变成压力被动性脑部血流，易引发平滑肌肉过热/伤害水肿；同时低氧、很高碳酸血症可引发脑部微血管扩张，微血管内压增加，平滑肌肉过热水肿；腹膜淤滞、原发性，脑部腹膜微血管过热水肿)。
肺部插管、肺表面活性物质应用、有规律腹膜针头等可让引发全身系统血压波动增大，使颅内压呈现「涨落」型脑部血流，引发平滑肌肉过热而水肿。
(2) 长期存在颅败血症的临床表现：均祖母 24h 开始有规律嚎叫，神经性 1 次。前囟 0.5 cm×0.5 cm，平整、再加缓和。虹膜等大等圆约 2 mm，对光反射光再加迟钝。肌肉结构上提很高，拥抱反射光、挤出反射光向西移动。
(3) 除此以均健康检查支持诊疗：均祖母 36h B 的大：室管膜下尾状核头部及侧腹膜下巴见强回音。脉络丛增粗，回音过剩，局部突出，尤其在后角处明显。腹膜缩减。再查 CT：腹膜周遭-腹膜败血症。
腹膜周遭-腹膜败血症 (periventricular-intrentricular haemorrhage，PVH-IVH) 是男婴最常用的颅败血症，主要见于胎龄多于 32 周、体形低于 1500 g 的男婴，牵涉到星期 50% 在生后第 1 天，90% 在生后 72h 内。因临床「无表现型颅败血症」占 50% 以上，对于很高危男婴，倡议常规颅脑部激光筛查。
注意男婴 PVH-IVH 可出现合并症：水肿后梗阻性脑部积水、腹膜缩减所致白质伤害、腹膜周水肿性梗死。
注意婴幼儿颅败血症特有病因：不明原因的没多久苍白、高血压和腹痛加重。
3. 治疗：
(1) 保持患儿安静，不致取下、刺激性操作，可维持正常的 PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压。引入止血口服，多用维生素 K1。惊厥时获得苯巴比妥止惊，氧疗优化机体增生间歇性。长期存在颅压缩机病因者，比如说呋塞米。对中枢性排尿衰竭者比如说小剂量甘露醇。
(2) 水肿后梗阻性脑部积水的妥善处理： 突显颅脑部激光静态追踪，一旦有来外阴加重趋势，应予以恰当措施致力治疗：
获得乙酰唑胺、呋塞米等口服；
不间断腰部针头，每日或隔日 1 次，每次放液量宜在 8 ～ 10 ml 左右。总疗程一般为 2 周至 1 个月末。此法尚长期存在争议，还应注意不致继发感染；
「Ommaya 储液囊」腹膜均引流；
侧腹膜-腹腔分流术；
神经内镜第三腹膜造瘘术。
4. 预防措施原因
III 级以上 IVH 缺乏特殊治疗措施，常留有严重神经系统痛楚，因此预防措施甚为重要。预防措施措施如下：
提很高早产；
恰当的医疗与照护措施 (如之均照护、保暖、保持安静、不致间歇性哭闹等，适当降低排尿机变量，可维持血糖稳固，提很高很高渗口服和微血管唯独的应用，可维持相对稳固的颅内压)；
很高危男婴，生后 6h 内预防措施性获得负荷量的苯巴比妥，再获得可维持量 5 天 (此法尚有争议)。
本文作者：东南大学附属徐州医院 很别字羽
主编： 周萌萌相关新闻
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